Pranešimas apie nepageidaujamą reakciją

Vardas
Pavardė
El. pašto adresas*
Profesinė kvalifikacija*
Pranešimas apie nepageidaujamą reakciją
Amžius ir lytis žmogaus, patyrusio nepageidaujamą reakciją*
Vyras
Moteris
Nepageidaujamos reakcijos aprašymas ir pasireiškimo data*
Kiti vaistai, vartoti kartu su vaistu, kuris tikėtina, sukėlė įtariamą nepageidaujamą reakciją (prekinis pavadinimas, farmacinė forma ir stiprumas, vartojimo būdas ir paros dozė, vartojimo pradžia)
Partijos numeris
Ar informavote savo gydytoją arba vaistininką apie pasireiškusią įtariamą nepageidaujamą reakciją? Ar nustojote vartoti vaistą? Ar įtariama nepageidaujama reakcija pasibaigė ir kada?*
Priežastis dėl ko Jūs vartojate/ vartojote šį vaistą*
Nurodykite visus kitus vaistus, kuriuos vartojate ar neseniai vartojote, prieš pasireiškiant neigiamai reakcijai (įskaitant vaistažolių preparatus, vitaminus, kontraceptinius preparatus ir t.t. )*
Prašau nurodykite anksčiau pasireiškusias alergines reakcijas ar esamas lėtines ligas*
Jei Jūs moteris, ar esate nėščia, ar žindote kūdikį?
Papildomi klausimai?
Norime jus informuoti, kad pranešdami apie nepageidaujamą reakciją „Krka“ DUKTERINEI ĮMONEI, jūs pasidalijate savo asmens duomenimis, kuriuos mes tvarkome ir nuolat saugome pagal medicinos produktus reglamentuojančius teisės aktus. Jūsų duomenis naudosime tik stebėsenos, analizės ir informavimo apie produktų saugumą tikslais. Daugiau apie asmens duomenų apsaugą rasite čia.