Pranešimas apie neigiamas reakcijas veterinarijoje

Vardas
Pavardė
El. pašto adresas*
Profesinė kvalifikacija*
Susijusio veterinarijos gydytojo vardas, pavardė ir adresas
Pranešimas apie nepageidaujamą reakciją
Gydytų gyvūnų skaičius
Gyvūnų, kuriems pasireiškė reakcija, skaičius
Gyvūno rūšis/veislė, lytis, amžius ir svoris*
Nepageidaujamo reiškinio apibūdinimas, pasireiškimo data ir simptomų trukmė*
Veterinarinis vaistinis preparatas, kurį Jūs įtariate sukėlus nepageidaujamą reiškinį* (vaistinio preparato pavadinimas, farmacinė forma ir stiprumas, dozė ir naudojimo būdas, naudojimo pradžios data ir gydymo trukmė)
Priežastis, kodėl buvo naudojamas vaistinis preparatas, apie kurį pranešama
Partijos numeris
Paskirta
Ankstesnis vaistinio preparato naudojimas šiam (-ems) gyvūnui (-ams)
Taip
Ne
Bet kokia ankstesnė šio gyvūno reakcija į vaistinį preparatą
Taip
Ne
Jei taip, kokia?
Duomenys apie bet kokius tuo pat metu naudotus vaistinius preparatus, įskaitant naudojimo datą
Koks buvo nedelsiant skirtas gydymas (jei toks skirtas) ir ar gyvūnas pasveiko?
Papildomi klausimai?
Norime jus informuoti, kad pranešdami apie nepageidaujamą reakciją „Krka“ DUKTERINEI ĮMONEI, jūs pasidalijate savo asmens duomenimis, kuriuos mes tvarkome ir nuolat saugome pagal medicinos produktus reglamentuojančius teisės aktus. Jūsų duomenis naudosime tik stebėsenos, analizės ir informavimo apie produktų saugumą tikslais. Daugiau apie asmens duomenų apsaugą rasite čia.